精神病暴力行为风险因素及防范措施的研究进展

   本文综述了近几年来对精神病暴力行为风险因素及防范措施的研究的相关文献,阐述了暴力行为的出现是社会、心理、生物学等多种因素作用的结果,及时发现及评 估暴力行为风险率,同时给予有效的药物、心理、行为干预等治疗措施,是有效规避暴力风险发生的关键,是有效保护社会人群、医护人员、患者及家属生命安全的 重手段。
关键词 精神病;暴力行为因素;防范措施
中图分类号 R749 文献标识码 A 文章编号 1674-4721(2013)08(c)-0028-03
精神病患者的暴力凶杀行为呈逐年增多的趋势,对社会治安综合治理产生严重的不良影响,近年的一些研究证实,犯罪行为尤其是暴力凶杀行为中精神 分裂症患者实施的比例较高1,因此,精神病患者的暴力凶杀行为受到广泛关注。美国有研究认为,监狱中有6%~15%的罪犯有严重的精神病2,由此 推断,监狱中有一庞大的精神病犯人群体,所以对精神病患者的暴力凶杀行为的研究显得尤为迫切和重。识别精神病高危因素将对暴力攻击行为和临床干预有重 的意义,对精神病患者的暴力风险因素及防范措施的研究,有利于降低精神病暴力风险的发生,有利于减少对社会危害的发生,以下将对该方面的研究作一综述。
1 精神病暴力行为风险的现状
精神科是临床各科室最具“高风险、危险性、特殊性”的科室,精神科医护人员充满了危险,风险无处不在,精神病患者的暴力、攻击行为,常导致 “致命”的严重后果,精神病患者的凶杀案件常有报道,是目前影响社会治安的重大隐患,是常导致无辜人群受到伤害的重因素,及时发现暴力风险因素,采取有 效的风险评估及防范措施,同时给予有效的综合性治疗措施,是有效规避精神病暴力风险的重手段。
2 精神病暴力行为的发生率
在精神科,有关文献研究较为一致的结论是精神分裂症患者的攻击和暴力行为发生率最高,国内有报道精神分裂症患者住院前及入院后有过冲动伤人行 为的占32.82%3。国内有人对184名医护职业伤害调查研究得出,有179名医护人员遭受过患者不同程度的攻击,占95.1%,被患者抓伤或咬伤 最为常见,占75%,二级伤害占64.2%;国外也有研究认为,在护理工作中,调查对象工作在精神科及急诊科的护士经受暴力事件发生率最高4。欧敏泓 等5在对1427例在册重型精神病患者的研究中,发现有21.6%的患者有“肇事肇祸”行为。
3 暴力危险行为的相关因素研究
儿茶酚胺甲基转移酶(COMT)在儿茶酚胺类递质代谢中起重作用,可催化儿茶酚胺类代谢,调节攻击行为。国外有研究认为,COMT低活性等 位基因分别与精神分裂症、分裂情感性障碍的暴力行为及自杀企图有关;在神经生化方面研究显示,未服药且有冲动行为的患者的血浆瘦素、总胆固醇水平明显低于 正常人6,表明低水平的总胆固醇及血浆瘦素与冲动、自杀行为有关。在脑电图(EEG)方面研究表明,EEG异常者出现暴力行为较高,脑诱发电位的异常 率也较高。有多项研究认为,即使有轻微的脑损害,也与暴力行为存在密切的关系,暴力攻击者左侧海马灰质容积发生改变,海马结构的改变可能易化了攻击行为 7。国外还有研究显示,有暴力行动的颞叶癫痫患者左额叶皮质灰质明显减少8,额叶已被认为是执行功能的重生物学基础,同时也是精神分裂症的一个 重损害基础,提示有暴力行为的精神分裂症患者可能在额叶的损害更加严重。王旭荣等9研究认为,在精神分裂症中,暴力行为增加了患者认知功能的损害, 提示有暴力行为的精神分裂症患者可能不局限于额叶区域的损害,前额叶与大脑皮质下功能不平衡的假说认为,攻击行为与额叶功能低下、皮质下功能增强有关。心 理学方面的研究认为,患者具有抵触、反复无常、行为粗暴、无耐心、自我中心、不成熟者极易出现冲动行为,暴力攻击行为涉及多系统、多细胞、多基因,其生物 学影响因素多,暴力攻击行为机制复杂,识别高危因素,对预防、干预暴力行为的发生有重意义。
4 暴力危险行为的临床特点
潘烨等10对于167例凶杀精神病患者和158例非凶杀精神病患者的对照研究显示,凶杀组中男性占73.1%,年龄在20~45岁,大部 分患者以无业、农民或做简单体力劳动、小学文化多见。韩宝东等11在精神分裂症的凶杀行为调查中发现,精神分裂症的凶杀行为多发生于男性,初中文化, 年龄在21~40岁,与国外Swanson等研究的情况相近。新近入院患者,尤其是被强制入院患者易发生危险行为,在精神病理性方面,一般认为有被害、嫉 妒、妄想、命令性幻听、自罪或强迫观念等症状,极易发生危险行为。国内某医院报道了1例新近住院的青年男性患者因被害妄想较为严重,认为同住的2名男性患 者灭其全家,不弄死他们自己就有灭门之灾,当即行动,先后采取暴打、勒颈行为,导致2名患者当场死亡的惨剧发生。另有报道,有1例患者10年间相继杀害 邻居一家五口人,造成灭门惨案。过激的言行和医护人员的粗暴态度亦是诱发暴力行为的因素,这会使患者的病态自尊受到伤害,愤怒控制点降低,导致暴力行为发 生。国外有学者研究认为,轻度的暴力行为与物质滥用、人际、社会交往相关,严重的暴力行为更多是与精神病症状及抑郁症状关系密切12。国内有研究认 为,精神病违法者中,癫痫所致精神障碍居前列,其手段残忍,社会危害巨大13,反复发作的癫痫,导致脑功能的损害、人格障碍、敏感、多疑、冲动、狭 隘,常易发生暴力行为。有临床病例报道,1例男性患者,36岁,癫痫混合性发作多年,患者动辄与邻居发生冲突,打伤、打残10余位村里人,父母、妻女也随 时被暴打,在被警方强行送住院期间,深受其害、害怕其再回家的村民拆毁其住房,使其无法再返回家园,住院期间亦常与患者、医护人员发生冲突,砸毁碗筷等物 品。精神疾病的暴力攻击行动、凶杀行为的主动机往往是在病态症状影响下的错误报复行为,在病态的幻觉、妄想支配下,常无预谋、无准备,把周围人,尤其是 最亲近的人当成攻击对象,受害人豪无准备,多为突发,往往造成非常严重的后果,且以无责任能力为主,是目前较为严重的社会问题,精神分裂症患者是最具有伤 害行为的极高危人群10。
  5 暴力危险行为的干预
为了防范精神病患者暴力行动的发生,有效的干预措施是针对患者的危险行为进行有效的药物、物理治疗,心理、行为干预。目前苯二氮类主用于治 疗器质性和躯体疾病引起的激越和攻击行为,有效的精神药物加苯二氮■类药物对精神分裂症的敌意、攻击行为有明显的效果14。阿立哌唑、喹硫平等新型抗 精神病药物的出现,使氟哌啶醇在治疗激越、攻击症状中受到挑战,专家在治疗激越、攻击症状的药物推荐中,还没有发现哪个新型抗精神病药物能够完全取代氟哌 啶醇的位置,其仍是治疗激越攻击症状的一线药物。目前认为氯氮平具有抗暴力效应及减少自杀风险的作用,其抗暴力行为的效果优于奥氮平。国内有研究证实,氯 氮平治疗6周后,30%的难治性精神分裂症患者症状改善,疗程越长,改善程度越高,对精神分裂症的冲动、攻击、自伤、自杀等暴力行为也有效。目前丙戊酸钠 碳酸锂等心境稳定剂的应用研究也表明,其能稳定情绪,有效地控制攻击行为。在患者症状得到有效控制时,应注意药物副反应引起的不适,提高对治疗的依从性, 完善自知力15。适时予以心理、行为干预治疗也是有效防范暴力行为的措施,电抽搐治疗可尽快控制症状,减少患者冲动、暴力、自杀行为,也是行之有效的 措施之一。对新近住院患者,首选进行有可能出现暴力行为上的症状评估及风险评估,对暴力行为风险高的患者,进行暴力行为风险干预及实施有效的预防措施,从 而减少对医务人员的伤害,接触患者尽可能不使用过激的、刺激性的言语和行为激怒患者,不问其反感或不愿意提及的问题,不强行更衣,避免力量抗争,采取商 讨、协作,甚至妥协的态度应付患者,而不是过激或强制的方式应对患者,以合理的方法让患者宣泄负面情绪,当然,必的隔离及约束也是有效防范风险的手段 16。对于社区患者,应做好三级预防措施,向社会普及精神卫生知识,使社区人群及患者家属了解精神疾病知识及风险防范措施,尽量避免患者的暴力行为在 社区发生,并能及时发现精神病患者,使患者得到早诊断、早治疗,避免精神症状恶化,因受暴力攻击对象往往是患者身边的人,这也是避免精神病暴力行为发生的 重举措;随着研究的深入,人们有了共同的认识,精神疾病危险行为的发生是社会、心理、生物学因素共同作用的结果,在充分了解患者的人格特征、家庭结构、 人际交往、生活应激后,进行有效的心理干预也不应忽视17,这样才能防患于未然,有效地减少对无辜人群的伤害发生。
6 小结
综上所述,精神病患者发生的暴力行为风险因素与其生理、生化、心理、社会因素、个性特征、疾病类型等多种因素有关,有待进一步研究探讨,充分 了解精神疾病的特征,认识其暴力行为风险发生的因素,同时给予有效的药物、心理、行为干预等措施,是有效规避暴力风险发生的关键,在精神疾病的预防、诊 疗、康复及在社会治安综合治理、建立和谐社会的进程中意义重大。减少或规避精神病暴力行为的发生,能有效减少恶性伤害事件的发生,减少人们生命财产受到损 害,为综合防治精神疾病寻找新的路径,当然,更有待于立志献身精神卫生事业的人们更深入的研究。
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